استئصال كيس الدموي بالتنظير الداخلي باستخدام السديلة المخاطية للتداخل الثنائي
الخلفية والأهداف
في الآونة الأخيرة، تم إدخال استخدام السديلة المخاطية الخلفية كأسلوب جديد DCR والذي نجح في تداخل العظام وتقليل الانسداد بعد الجراحة. DCR لتقف على استئصال كيس الدموي وهو نوع من الجراحة التي، عندما يتم حظر القناة الدمعية، تخلق ممر للدموع لتمريرها بين العين والأنف. احیانا ما يحدث الانسداد في الكيس الدمعي للقناة الدمعية للأنف. كان الهدف من هذه الدراسة هو تقييم طريقة التنظير الداخلي DCR باستخدام اللوحات المخاطية للتداخل الثنائي (كسديلة جديدة).
الطريقة العمل: في هذه الدراسة التجريبية السريرية، تم تضمين 60 مريضا يخضعون للتنظير الداخلي DCR إلى مستشفيات أمين والزهراء خلال السنوات 2017 إلى 2019 في دراستنا.
تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين تضمنت:
تنظير DCR مع رفرف ثنائي (المجموعة 1)
لا يوجد استخدام للرفرف المزدوج (المجموعة الثانية)
تم تقييم معدل نجاح الجراحة وآلام ما بعد الجراحة ومضاعفاتها في كلا المجموعتين.
الموجودات
من بين المضاعفات التي لوحظت بعد الجراحة ، لوحظ وجود ورم دموي (6.7 في كل مجموعة) ونزيف (3.3٪ في كل مجموعة) وإفرازات من الأنف (10٪ في المجموعة التجريبية و 6.7٪ في المجموعة الضابطة). شد لم يلاحظ تمزق وانسداد القنوات الدمعية في أي من المجموعتين. لم يكن هناک فرق معنوي بين المجموعتين من حيث مضاعفات الألم بعد الجراحة ومعدل النجاح الجراحي.
الخلاصة: بعد استخدام طريقة السديلة المخاطية للتداخل الثنائي، كانت النتائج مشابهة للطريقة بدون رفرف. لذلک، كان استخدام التنظير الداخلي DCR مع اللوحات المخاطية للتداخل الثنائي وبدون استخدامه فعالا في كلتا الطريقتين ومع مضاعفات محدودة.
ما هو استئصال كيس الدموي ؟
استئصال كيس الدموي (DCR) هي جراحة تقليدية للانسداد المكتسب في القناة الدمعية (القناة الدمعية). يمكن القيام بذلک عن طريق شق في الجلد يعرف باسم DCR خارجي أو DCR خارجي. الطريقة الأخرى تتم من خلال الأنف من الداخل. في السنوات الأخيرة، تم استخدام تقنيات مختلفة لعلاج انسداد القناة الدمعية بالتنظير الداخلي. مقارنة بالتقنيات الأخرى، مثل التنظير مع الحفاظ على السديلة الأنفية العلوية والسفلية والتقنية الخارجية (شائعة الاستخدام في طب العيون)، استئصال كيس الدموي (DCR) له فوائد مثل الحفاظ على رفرف الكيس الدمعي نظرا لسهولة استخدامه ووقت أقل للجراحة، لا حاجة إلى آلة طحن وطحن ذات محرک دقيق وماسة ووقت تعلم أقل (سهولة تعلم الجراح).
تقنية إندونازال
تم استخدام تقنية إندونازال لأول مرة من قبل موشر في عام 1921، لكنها أصبحت قديمة بسبب مشاكل تقنية وعدم كفاية الوصول إلى الأجزاء العلوية من الأنف. في العقدين الماضيين، مع تطور تقنيات التنظير الأنفي وتطور الأجهزة المتطورة التي توفر رؤية ممتازة في الأجزاء العلوية من الأنف ومع زيادة الوعي بتشريح الأنف والجيوب الأنفية والعلاقة بين القناة الدمعية الأنفية تم اقتراح تقنيات التنظير الداخلي وتقنيات DCR مرة أخرى في الكيس الدمعي كبديل DCR الخارجي.
في السنوات الأخيرة، تم إجراء DCR عبر الأنف بالطرق التالية:
- DCR بمساعدة الليزر (ENLDCR)
- DCR داخل القناة بمساعدة الليزر (ENLDCR)
- DCR اندونازال الميكانيكية (MEDCR)
فوائد تنظير DCR
فوائد تنظير DCR هي:
- هذه التقنية تلحق ضررا أقل بالأنسجة ولا تلحق الضرر ببنية الحلقة الداخلية وبالتالي تحافظ على الوظيفة الطبيعية للغدة الدمعية.
۲. لا توجد جروح أو ضمادات لأنه لا داعي لقطع الجلد.
- في معظم الحالات لا یودی إلى وذمة وكدمات أو كدمات حول محجر العين.
- هذه التقنية لديها نزيف أقل.
- بالرغم من أن أمراض الأنف يمكن علاجها خارجيا، حيث أن التقنية الداخلية للجراحة تتم بشكل أساسي من داخل الأنف، فمن الأسهل علاج أمراض الأنف في نفس الوقت.
- في هذه التقنية، يقوم الجراح، بمهارته، بإجراء الجراحة للمريض بشكل أسرع ونتيجة لذلک، ستكون مدة الجراحة أقصر.
عيوب تقنية التنظير الداخلي DCR
تقنيات التنظير الداخلي لها العيوب التالية:
- بسبب الرؤية المحدودة، من الضروري التحكم الدقيق في أي نزيف وعلى الرغم من أن هذه التقنية تسبب نزيفا أقل/، إلا أنه من الصعب السيطرة على النزيف.
۲. المساحة الصغيرة داخل الأنف تجعل المناورات الجراحية أكثر صعوبة.
- بالمقارنة مع التقنية الخارجية، فهي تتطلب المزيد من الأدوات الجراحية.
- هذه التقنية ليست مناسبة للأورام الخبيثة في كيس الدمع.
المواد والأساليب
في هذه التجربة السريرية، تم تضمين 60 مريضا يعانون من انسداد القناة الدمعية والذين كان لديهم ما يدل على التدخل الجراحي وإحالتهم إلى مستشفيات أصفهان التعليمية (مستشفيات أمين والزهراء) من 2017 إلى 2009 في الدراسة. تضمنت معايير الاشتمال المرضى الذين يعانون من انسداد القناة الدمعية مع علامات التدخل الجراحي والعمر فوق 18 عاما وجراحة القناة الدمعية لأول مرة والرضا عن المشاركة في الدراسة.
تم استبعاد المرضى الذين لم يخضعوا لمتابعة منتظمة لمدة ستة أشهر أو لديهم مضاعفات خطيرة من الدراسة. تم تسجيل علاج هذه الأمراض واستخدام المنشطات. تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين متوازيتين باستخدام برنامج التسلسل العشوائي.
خضع المرضى في مجموعة جراحة السديلة لعملية جراحية بالمنظار DCR باستخدام طرق جراحية حددها الاخصائیة الانف و الاذن و الحنجرة باستخدام السديلة المخاطية للتداخل الثنائي.
خضع المرضى في المجموعة الضابطة لعملية جراحية بالمنظار DCR دون إزالة السديلة أو التداخل.
بعد الجراحة، تم علاج المرضى بالمضادات الحيوية ومراقبتهم لمدة تصل إلى ستة أشهر.
في الجلسات التي زارتها الاخصائیة الانف و الاذن و الحنجرة للمرضى تم تقييم شفاء المرضى وفعالية الجراحة بالمنظار. كما تم تقييم مضاعفات هذه الجراحة مثل الورم الدموي وآلام ما بعد الجراحة والنزيف وإفرازات الأنف بعد الجراحة. تم تقييم النزيف أثناء العملية. تمت متابعة المرضى لمدة ستة أشهر وتم تقييم وتيرة الدموع وانسداد القناة الدمعية. تم تقييم آلام ما بعد الجراحة من قبل المرضى وفقا لمعايير VAS، من واحد (أقل ألم) إلى عشرة (ألم شديد). تم تقييم آلام ما بعد الجراحة في وقت الشفاء، بعد ستة، اثني عشر وأربع وعشرين ساعة بعد الجراحة.
تقنية جراحة السديلة
تم إجراء سديلة مخاطية مع خمسة شقوق باستخدام منظار داخلي. كان الشق الأول في الجزء العلوي من المجس الأوسط وموازيا له.
الشق الثاني أعقبه الشق الأول بزاوية تسعين درجة وكان الشقان الثالث والرابع تحت الشق الأول. ثم يتم عمل الشق الرابع عموديا لأسفل من اتجاه الشق الثالث. عمودي على اللوامس الوسطى والسفلى) وتم عمل الشق الخامس موازيا للشق الرابع وأمامه.
تمت إزالة السديلة بسهولة وإجراء جراحة شق العظام. ثم تم خياطة القنوات الدمعية في السديلة. في الأشكال التالية، يتم عرض طريقة القطع.
تم تقديم البيانات التي تم جمعها من هذه الدراسة في شكل أعداد ونسب للبيانات النوعية وكمتوسط وانحراف معياري للبيانات الكمية ونجاح الجراحة حسب الجراح كنسبة مئوية. تم قياس كمية الدم الماص.
تم تحديد حجم العينة بفاصل ثقة 95٪ 1.96 و Z2 مع عامل قدرة اختبار قدره 0.84. S هو تقدير للانحراف المعياري لمقدار النزيف حيث S1 = 37.5 و S2 = 43.9 و d هو الحد الأدنى لمتوسط فرق العمر لكل متغير بين المجموعتين، مما يظهر فرقا كبيرا. وتم النظر في 29.6 فتم أخذ حجم العينة المكونة من 30 مريضا لكل مجموعة.
نجاح استئصال كيس الدموي بالتنظير الداخلي
بناء على نتائج هذه الدراسة، كان استخدام تقنية القلاب ثنائي الاتجاه مشابها لتقنية عدم القلابة.
لذلک، فإن استخدام تقنية DCR بالمنظار مع اللوحات الثنائية متداخلة دون استخدام طريقتين فعالتين مع مضاعفات محدودة. أيضا، كان معدل نجاح هاتين التقنيتين مرتفعا جدا. في دراسة أجراها مولر وزملاؤه على السديلة المخاطية، استخدموا تنظيرا داخليا مختلطا (ذو قدمين) في DCR وخلصوا إلى أن استخدام هذه الطريقة فعال بنسبة 100 ٪ وليس له أي مضاعفات. كما بلغت نسبة نجاح هذه التقنية خلال فترة المتابعة التي استمرت ستة أشهر 96.4٪. ذكر في هذه الدراسة أن استخدام هذه التقنية هو وسيلة آمنة وفعالة لإصلاح القنوات الدمعية غير المعقدة. بلغ معدل نجاح التقنية المستخدمة في دراستنا حوالي 99٪ وهو أعلى من معدل نجاح دراسة مولر.
في دراسة Tsirbas وهي تقنية جديدة مستخدمة بواسطة السديلة المخاطية في DCR الأنفي، تتم هذه التقنية عن طريق إنشاء سديلة وفوهة بين الكيس الدمعي والغشاء المخاطي للأنف.
كانت نتائج هذه الدراسة على النحو التالي: من بين المرضى الذين خضعوا للدراسة، كان 93٪ لديهم تاريخ من النشوة و 33٪ لديهم مخاطية و 30٪ لديهم تاريخ في رأب الحاجز الأنفي و 23٪ لديهم تاريخ من تنظير الجيوب الأنفية. كانت نسبة النجاح التشريحي 91٪. أيضا، من بين 39 مريضا، 5 لم يخضعوا لعملية جراحية ناجحة. في نهاية الدراسة، تم التأكيد على أن استخدام هذه التقنية الجديدة مرغوب فيه مقارنة بالتقنيات الأخرى المستخدمة نظرًا لمعدل نجاحها المرتفع نسبيا ومعدل نجاحها. حتى مماثلة DCR الخارجية. بلغ معدل النجاح في دراستنا حوالي 99٪. قد يكون معدل النجاح العالي هذا بسبب حقيقة أن دراستنا استخدمت المزيد من اللوحات وأن مهارة الجراح كانت فعالة أيضا. في دراسة تمت فيها متابعة المرضى لمدة 15 شهرا، كان معدل DCR بالمنظار أو DCR التشريحي بالمنظار 100 ٪ ومعدل النجاح الوظيفي 79 ٪. كان السبب الأكثر شيوعا لفشل هذه الجراحة هو إصابة عظم الفم. لذلک، على الرغم من أن الطريقة الأكثر شيوعا هي طريقة DCR الخارجية، إلا أنها ناجحة للغاية ، ولكن لها العديد من الآثار الجانبية. في دراسة أخرى، جونغ وآخرون. تم استخدام التنظير الداخلي DCR على 1083 مريضًا يعانون من إصابة القناة الدمعية الثنائية بمعدل نجاح 92.7٪ وتنظير DCR كتقنية جراحية. وصفت بأنها ناجحة. يستخدم كعلاج أولي لانسداد القناة الدمعية.
لذلک، وفقا لنتائج الدراسات الأخرى وهذه الدراسة، يعد التنظير الداخلي DCR تقنية مفيدة وناجحة وقد أدى استخدام تقنية تراكب السديلة الثنائية إلى نتائج مقبولة.
شکرا لکم موقع الدکتوره رزیتا جعفری افضل اخصائیه الانف و الاذن و الحنجره فی طهران.
